今年以来，泉州市医疗保障局泉港分局以开展第二批主题教育为契机，坚持以学促干，强化担当作为，积极应对当前医保基金监管对象多、资金量庞大及结算数据复杂的新形势、新挑战，采取“三抓三促”工作法，推进医保基金监管走深走实，切实把主题教育成果转化为实实在在的工作成效，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

一、抓关口前移，促防范在早于小。一是强化社会大众宣传引导。以开展“百村百场、千员千企”医保政策宣讲活动为载体，组织医保宣传小队深入全区102个村（居）、面向群众进行打击医保欺诈骗保主题宣讲，通过在线视频平台对全区3200多家参保企事业单位的医保专员进行线上医保基金使用政策培训；同时，发动全区80余家医保定点医药机构利用LED、微公号等平台，通过播放打击欺诈骗宣传标语、视频短片及张贴海报等形式，引导参保群众防范医保骗保行为，营造维护医保基金安全社会氛围。二是强化医药人员警示教育。举办规范使用医保基金专题培训班，通过解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策内容,组织集中收看骗保警示教育片等，进一步提高医院、药店一线人员自觉规范使用医保基金意识。编印医保基金监管简报，定期向各定点医药机构通报医保违法违规典型案例、既往检查发现常见问题等，促进定点医药机构加强自我约束、自我管理。开展“骗保举报公示进诊室”专项行动，制作定点医疗机构7类欺诈骗保行为漫画宣传挂板，在全区所有49个门诊诊室上墙公示，公开举报有奖电话，发动就诊群众积极监督举报，对各定点医疗机构形成有力警示。三是强化定点机构事前纠偏。推动各定点医疗机构上线院端医保智能提醒系统，提高医院医保结算的事前防错、事中纠错能力。设置“驻医共体总医院稽查工作室”、民营医院医保巡检专员，通过参与院内日常检查、工作会商及授权院端系统查询等形式，在医保结算前提前介入纠正不合规行为，指导医院及时退出医保违规支出项目，减少医院违规经济成本、降低医务人员违法风险。今年以来，“驻医院稽查工作室”、巡检专员指导各定点医疗机构在医保结算前纠正潜在违规问题28项。

二、抓队伍建设，促能力够专过硬。一是多元化充实稽查力量。针对医保专业性强、数据量大、人员力量弱制约稽查实效问题，采取将系统内医学专业干部优先调配稽查岗位，从公立医院业务科室选聘10名医保稽查协理员，从合作商业保险公司调派专项检查助理员，从各行业选聘12名医保监督员等形式，多渠道、多元化充实医保稽查力量，打造既懂专业又知实情的融合型医保稽查队伍。二是多途径提升业务素质。利用“周三医保微课堂”“线上医保讲堂”等载体，定期组织医保稽查干部、稽查协理员集中业务培训。建立稽查协理员常态化跟班轮训制度，分批抽调稽查协理员到区医保分局业务股室跟班参与稽查工作，“以干代训”提高协理员队伍稽查能力。同时，积极选派稽查干部参加上级医保部门组织的业务培训和参与国家、省、市飞检活动，接受权威指导、在实践中锤炼，有效提升稽查干部业务水平。三是多举措强化队伍管理。开展“清廉医保”廉政教育活动，通过组织观看警示教育片、上廉政党课、廉政谈心会等方式，教育引导医保稽查干部树牢纪法意识，严守医保干部“八不准”要求。制定行政稽查与经办稽核工作衔接程序、专项稽查事前报备、稽查协理员管理办法等制度，健全完善内控监督机制，不断提高基金监管工作效率。开展“医保担当者”和“季度服务之星”等评选活动，激励引导干部职工担当作为、创先争优。今年以来，评选季度服务之星6名，医保担当者2名，队伍战斗力、凝聚力、向心力持续增强。

三、抓制违从严，促震摄势大效远。一是坚持稽查稽核全覆盖。采取“日常+专项”“线上+线下”“人防+技防”相结合方式，强化常见问题整改情况“回头看”、专项发现问题拓展延伸、智审系统疑点数据审核等措施，对全区83家定点医药机构医保服务行为实施全过程、全覆盖监管。今年以来，开展专项检查3次，现场检查定点医药机构250家次，核查医保智审系统疑点数据29000余条，发现问题线索10346条。二是坚持惩戒教育相结合。坚持严打惩治“有心之过”的恶意骗保与帮助改进“无心之过”的政策理解偏差行为并重，对反复出现的违规收费、串换收费等问题就高从重处罚；对存有异议的问题，采取听取申辩、邀请专家会审等措施，及时采纳合理合规意见，增进与定点医药机构的理解共识。同时，定期汇总问题清单，下发各定点医药机构组织学习、开展自查。今年以来，共发出医保基金稽查“函、牌”194张，行政处罚8家次，追回医保基金131万元，罚处违约金26.87万元；约谈提醒定点医药机构有关负责人75人次，组织自查自纠56家次，以自查方式主动退还医保基金合计80余万元。三是坚持问题导向建机制。着力在发现问题、解决问题、健全机制上下功夫，针对日常监管中发现定点医药机构代取代购药管理不严格、不到位问题，制定委托代取代购药登记管理办法，督促定点医药机构严格落实代取代购药实名登记管理，有效防范假借委托代取药骗取医保基金、盗用他人医保凭证取药等现象的发生。在生育保险报销取消提供证明材料规定后，对个别参保周期较短的申报人，在窗口受理时提供骗保政策告知单并向其所在单位发送提醒函，告知提醒挂靠参保涉及骗保的法律后果，及时警示制止骗保行为发生。

下一步，泉港医保分局将持续推动医保基金监管工作走深走实，见行见效，及时把控医保基金风险，确保医保基金运行更加安全高效，进一步推动全区医疗保障事业高质量发展迈上新台阶。（泉州市医疗保障局泉港分局）