中国网福建讯  福建通过“一降一升”功能转换，完善职工医保门诊共济保障机制，“一降”即降低个人账户划拨，“一升”即提升门诊待遇水平。在1月20日福建省政府新闻办举行的福建省“十四五”全民医疗保障专项规划和《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》新闻发布会上，福建省医保局专门对完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要政策进行了详细解读。

据介绍，《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）已于近日出台，制定《实施意见》旨在为了更好解决职工医保门诊保障问题。

医疗需求提高呼唤新规出台

据介绍，目前，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（包括门诊大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊医疗费用支出。近年来，随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户管门诊的局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，有病的不够用，没病的不能用，减轻门诊费用负担效果不明显。为此，福建省各统筹区先后探索建立职工医保普通门诊统筹，提高职工门诊费用的保障水平。去年福建省医保局也在个人账户的使用上做了创新，拓展了个人账户使用功能，在全省范围内推广个人账户家庭共济，取得了很好的成效。

“但从总体上看，全省职工医保个人账户累计结余体量仍然较大，个人账户资金沉淀过多的现状没有发生根本性转变；与此同时，现有的门诊统筹保障水平也不够均衡，地区之间门诊待遇差别较大。”福建省医保局党组成员、副局长梁步腾说。

为了更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，福建在全省普遍开展职工医保普通门诊统筹的基础上，结合实际制定出台了《实施意见》。

在职人员报销比例统一提至75%

按照《实施意见》，在降低个人账户划拨方面，在职人员个人账户，由原来按单位和个人缴费共同划入，改为仅由个人缴费划入，个人缴费标准不变；退休人员个人账户，由原来按个人退休金的一定比例划入，改为按定额划入，标准为各统筹区实施改革当年平均养老金的2.5%。

同时，福建通过降低普通门诊起付线、提高报销比例和封顶线等，提高门诊待遇，其中：起付线统一调整为当地全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右；报销比例在职人员统一提高至75%，退休人员统一提高至80%，在基层就诊的再提高10个百分点；封顶线提高到当地全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右。同时，统一调整设定29个门诊特殊病种。

福建完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制分两年实施到位，做好前后政策衔接，稳妥推进改革。即2022年，在职人员个人账户单位缴费部分划拨比例先降低50%，退休人员个人账户划拨比例先降低1个百分点。同步提高门诊待遇保障水平。2023年底，全省统一执行到位。

为了顺利推进福建省门诊共济改革工作，福建省医保部门推出了优化管理服务、加强监督管理、完善与门诊共济保障相适应的付费机制等3个配套措施。

其中在优化管理服务方面，建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，提高用药可及性，落实“互联网+”医疗服务和医保支付政策。加快医疗保障信息平台建设，推进门诊费用跨省异地就医直接结算，符合异地就医备案条件的参保人员按规定享受普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇。（刘龙海 刘宏宇）