医改是世界性难题，作为全国率先推行全病种费用保障型门诊统筹模式的城市，福建省厦门市近年来在医保支付方式改革领域持续突破，探索出一套总额预算下的住院门诊一体化按分值付费支付体系（DIP），有效破解医保基金分配难题，实现医疗费用增幅显著下降、群众就医获得感全面提升。主要做法获国家发改委发文推广，并将其作为典型案例纳入庆祝新中国成立75周年纪录片《中国式现代化之路·人民至上》，为全国深化医改提供重要参考。

破除传统支付弊端 构建全领域改革体系

长期以来，传统门诊医保按项目付费模式易引发医疗费用快速增长、基金收不抵支等问题。厦门市直面痛点，创新建立“总额预算下的门诊按分值付费”机制，与住院区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）相衔接，协同推进门诊和住院的支付改革。

“改革的核心是引导医疗机构从‘多开药、多做检查’转向‘控成本、优服务’。”厦门市医保局相关负责人介绍，通过医保基金总额预算多因素精算模型，统筹考量医保基金支撑能力、参保人合理医疗需求、医疗供给能力等因素，科学分配预算指标；同时将医疗机构收治能力、医生服务量等转化为“分值”进行支付，建立医疗机构“命运共同体”与“竞争体”并存的格局。

门诊统筹全覆盖 筑牢民生保障网

厦门市自推行全病种费用保障型门诊统筹模式以来，医保基金覆盖范围持续扩大，实现“小病有保障、大病有兜底”。退休职工在一级及以下定点医疗机构门诊就医的医保政策范围内费用个人自付比例最低仅2％，年度内城镇职工、城乡居民门诊和住院综合保障水平分别达到120万、60万元，保障程度居全国前列。

政策设计上，厦门注重引导分级诊疗落地。通过拉大三级医院与基层医疗机构的报销比例差距（参保人员在一级及以下基层医疗机构门诊就医报销比例平均达95％，比三级医疗机构门诊报销比例高出约20个百分点），推动“小病进社区、大病到医院”。目前，全市所有定点医疗机构（含村卫生所）均纳入门诊统筹服务网络，群众就医便捷性显著提升。

首创“点数法”支付激发医疗机构活力

在支付方式改革中，厦门首创“医疗服务能力点数法”和创新“医疗项目点数法”，将二、三级医疗机构7625项门诊诊疗项目及4539名基层医疗机构医生日均门诊量均折算成点数，形成支付单元，精准体现医疗劳务价值。同时，针对化疗、血液透析等8个门诊病种，在全市三级定点医疗机构开展门诊病种试点，分值与住院病种分值接轨，鼓励医疗机构优化资源配置。

改革还配套建立阶梯式补偿机制和绩效评价体系。超支补偿调剂金重点向集采、国谈药品及治疗费等医疗技术服务类项目倾斜，降低检查化验费补偿比例；通过大数据建模，对医疗机构医保基金使用绩效量化评估，并将结果与医保基金分配挂钩，倒逼医院提升效率。

“三医”联动协同发力改革成效多方共赢

厦门市将门诊支付方改革与家庭医生签约服务、医联体发展、分级诊疗、“药保价”改革、公立医院高质量发展等工作结合起来，突出“三医”联动改革的整体性，构建“多元”协商格局。医疗机构从被动执行政策转为主动参与政策制定，部分基层机构通过提升服务获得医保奖励，实现收入与服务水平挂钩。

改革实施以来，全市医疗费用增幅由改革前（2016年）的19．82％降至改革后（2024年）的4．19％，全市基层门诊医疗费用支出增幅由改革前42％降至3％；全市医疗总费用中检查化验占比下降2％，医院收入结构明显改善，平均住院天数从改革前8．4天下降至7．4天，个人次均住院支付比例下降2．2个百分点，有效减轻个人负担。全市精神病、癌症晚期治疗、脑血管意外康复等11个床日病种付费天数增长12．2％，有效解决推诿长期住院病人的问题。

厦门市医保局相关负责人表示，下一步将深化门诊按病种分值付费改革工作，进一步强化基金监管与绩效评价。通过改革实现“基金安全、医院发展、群众受益”的良性循环，为破解医保支付难题提供了系统性解决方案。

作为医改“尖子生”，厦门以创新实践印证了“人民至上”的改革初心，其经验正通过国家部委推广走向全国，为构建优质高效的医疗保障体系注入新动能。（黄慧 陶实菲）