“泉州市医保领域惠民生补短板”专项行动新闻发布会召开现场 陈绍峰 摄

12月21日，“泉州市医保领域惠民生补短板”新闻发布会召开，泉州市医疗保障局局长李小玲，泉州市医疗保障局党组成员、副局长翁哲伟，泉州市医疗保障局党组成员、副局长王宗平，泉州市医疗保障局四级调研员杨其祥，泉州市医疗保障基金中心主任欧家庆出席，介绍泉州医疗保障领域惠民生补短板方面取得的成效，并回答记者提问。

截至2023年11月底，泉州市基本医保参保人数达725.5万人

全民参保是医保事业发展的一项基础性、全局性工作。泉州市积极实施基本医保全民参保计划，目前已卓有成效。

第一，参保数据治理，建设参保信息管理平台。建立“市-县-镇（街）-村（居）-网格员”五级联动的网格化管理格局，构建“数字化+网格化”精准扩面新模式，持续推进参保扩面提质。

第二，开展宣传活动，增强全民参保意识。以“全民医保手牵手 医保护航心连心”为主题，开展基本医保全民参保缴费集中宣传月活动，进一步增强群众的参保意识，更好地维护广大人民群众的医疗保障合法权益。

第三，线上线下联动，方便群众参保缴费。对在全国范围内未参保的本地户籍人口提供自动参保登记服务，加强与税务部门协作，积极推进参保与缴费业务线上“一网通办”，线下“一站式”服务，方便群众参保缴费。截至2023年11月底，全市基本医保参保人数达725.5万人，其中职工医保121.58万人，城乡居民医保603.92万人，比2022年末增加4.88万人。

优化政策，实施新规，群众医保待遇再提高

一、提高医保报销比例。降低城乡居民医保住院和特殊门诊起付标准，提高医保支付比例、大病报销比例、生育医疗费用补助标准，优化大学生户籍地就医医保报销政策，进一步提高了城乡居民医保待遇保障水平。

二、优化特殊病种政策。病种数量调整为42个，新增3个病种，提高12个病种年度最高支付限额，加强城乡居民医保门诊保障能力。全面实施重特大疾病医疗保险和救助制度，制定我市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则，出台全市医疗救助对象倾斜救助实施方案。

三、开展因病返贫致贫预警。共向乡村振兴部门、卫健部门、民政部门推送2278名监测预警人员信息。今年来，全市参保人员享受门诊待遇2288万人次，享受住院待遇104万人次，职工医保、城乡居民医保住院政策范围内报销比例分别达到87.86%和67.6%，分别较2022年提高2.01个百分点和4.45个百分点；资助参保15.49万人，实施门诊和住院救助 53.24万人次。

深化药品耗材领域改革，减轻群众医药费用负担

第一，在药品耗材集采降价方面。我市自2019年以来共组织落地执行药品集采12批，涉及药品494种，平均降价52.15%；落地执行医用耗材集采13批，涉及医用耗材25种，平均降价69.57%；另外，我市医保部门组织开展了4批市级医用耗材集采，涉及14个品种，平均降价64.67%。截至今年11月底，通过药品和医用耗材集采降价，全市累计节约药品和医用耗材采购资金分别达24.57亿元和16.95亿元，有效减轻了老百姓看病就医费用负担。

第二，在医保药品目录更新方面。我市自2017年以来每年更新医保药品目录，不断将更多新药好药纳入医保报销范围。国家医保谈判药品进入医保目录后销售价格都有大幅降低，再叠加医保报销政策，累计为我市相关患者减轻医药费用负担23.95亿元。

第三，在“双通道”管理机制方面。参保群众可通过“双通道”定点零售药店购买国家医保谈判药品，并享受与开药医疗机构相同的医保报销待遇，实现“一站式”结算。目前，纳入我市“双通道”管理的国家医保谈判药品达346种，全市“双通道”定点医疗机构达19家，全市“双通道”定点零售药店达17家。今年以来，参保患者通过“双通道”定点零售药店购药6790.52万元，其中，医保基金支付4241.49万元。

持续推进医保支付改革，提前实现DRG付费全覆盖

改变按项目付费的传统医保支付方式，实行DRG付费，将疾病按照病情严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。规避了“大处方”“大检查”等过度医疗行为，使医保支付模式科学化、精细化。

2023年，我市全面推行DRG支付方式改革，新增17个病种，累计病种数达511个，新增第二批30家医疗机构实施DRG付费改革，提前一年实现符合条件的医疗机构DRG付费全覆盖。进一步完善县域医共体医保基金打包支付办法和绩效考核方案，创新实施“提高县域内住院量占比”“降低县域内住院率”“提高县域内参保率”正向激励机制，制定导向清晰、利益联结、层次递进的绩效考核制度，并按月通报运行情况，推动扭转县域内住院量占比下降趋势。今年来，患者住院次均费用减少1021.67元，人均自付费用减少708.47元，实现次均费用、个人负担“双降低”。

加强医保基金监管，维护广大群众切身利益

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。今年来，我市完成17家定点医疗机构飞行检查，组织开展打击欺诈骗保、血液净化领域等4个专项整治，实现全市1901家定点医药机构日常稽核全覆盖。全市共处理违法违规违约定点医药机构1565家，解除医保定点协议1家，暂停医保服务2家，125人因违规违法使用医保基金受到处理。

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。充分运用“三函两牌”监管措施，对定点医药机构履行医保协议情况实施事前、事中、事后全过程监管。今年来，现场检查发放“函”“牌”2318张，全市通过智能监控拒付和追回医保资金2716.05万元。

三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。建立社会监督制度，畅通举报投诉渠道，设立举报奖励措施，全面营造不敢骗、不能骗、不想骗的医保基金使用氛围。今年来，全市共受理医保基金违法违规举报线索14件，按时限办结率100%。同时加大典型案例曝光力度，2023年全市共曝光典型案例2056例。

“数字赋能 医保暖心”，深入服务惠民生

一是健全医保服务网络。将医保经办服务向基层延伸，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。在全市47家二级以上医院设立50个医院医保服务站，在部分革命老区、高校、市老年活动中心设立医保服务站，设立31个异地泉籍商会医保代结报服务站，打造点多面广、互联互通的全维度医保服务体系，形成“15分钟医保服务圈”，方便群众“身边办”。

二是提升医保经办质效。制定全市统一的医保政务服务事项清单，推进办事环节精简和流程再造，实施医保经办服务标准化建设项目，29项医保服务事项实现办理环节和办结时限的规范统一。全面推进医保服务事项“网上办”“掌上办”，变“群众跑腿”为“数据跑路”，通过线上渠道提供医保服务，医保服务事项线上可办率达到100%。成功实现医保经办规范化、标准化、数字化和智能化。

三是打造医保暖心服务。实施“全城通办”和“全城代办”服务，今年来受理通（代）办业务累计9.5万件次。在涉及医保服务全领域实行医保暖心服务，开展“好差评”工作，实行医保经办管理服务评价；在定点零售药店和医保服务站方面，创新实行星级管理模式，评定五星级、四星级定点零售药店12家、54家，五星级、四星级医保服务站5家、13家；在二级以上定点医疗机构探索实行医保服务第三方评价，全面提升参保群众就医医保服务体验感。（陈绍峰 谢圆圆）